La PrEP funciona si te la tomas.
La mayor parte de los estudios han concluido de forma convincente que la PrEP tiene una elevada efectividad a la hora de prevenir la transmisión VIH por vía sexual, tanto en hombres que practican sexo con hombres (HSH), como en mujeres y hombres heterosexuales.
No obstante, es cierto que algunos estudios concluyeron que la PrEP no tenía ninguna eficacia. Sin embargo, la falta de efecto observada en dichos estudios se debió completamente a unas tasas muy bajas de uso real de la PrEP.
Un metaanálisis realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016 concluyó que, considerando el promedio de todos los estudios, la PrEP evito siete de cada diez infecciones por el VIH que podrían haberse producido sin dicha intervención. En dicho metaanálisis se incluyeron estudios donde la tasa de adherencia a la PrEP fue muy baja.
Cuando se toma de forma suficientemente constante, la PrEP tiene una eficacia de casi el 100%. Solo existen tres casos suficientemente documentados (de entre más de 100.000 personas que siguen esta profilaxis) en que las personas se infectaron por el VIH a pesar de mantener un buen nivel de adherencia a la PrEP. En dos de esos casos las personas implicadas tuvieron la mala suerte de infectarse por una variedad rara del virus con una elevada resistencia a fármacos antirretrovirales.
El primer estudio que demostró que la PrEP podía ser eficaz para prevenir la transmisión sexual del VIH fue el estudio iPrEx, en el que participaron HSH y presentó sus resultados en noviembre de 2010. En dicho estudio, la reducción en el número de infecciones por el VIH en los hombres que recibieron PrEP fue del 44%.
Hoy en día esta reducción parece modesta, pero en su momento constituyó un descubrimiento significativo. La eficacia no fue mayor porque en las sedes del estudio con mayor número de participantes apenas una minoría tomó la PrEP tal y como fue pautada. El nivel de adherencia general en el estudio (determinado a partir de los niveles de fármaco) fue del 51%. Sin embargo, al tener en cuenta únicamente a los hombres que tomaron la PrEP de forma constante, tal y como fue prescrita, la prevención del VIH se elevó hasta aproximadamente un 73%.
En julio de 2011, un estudio realizado en Kenia y Uganda descubrió que la PrEP también fue eficaz en la prevención de la transmisión del VIH en parejas heterosexuales duraderas serodiferentes (es decir, que un miembro de la pareja tenía el VIH y el otro no). El estudio Partners PrEP descubrió que, en conjunto, la PrEP redujo en un 67% el número de infecciones por el VIH. No se apreció ninguna diferencia significativa entre la eficacia en hombres y en mujeres. Este fue uno de los pocos estudios en el que se probó el uso de tenofovir de forma aislada como PrEP (además del de tenofovir/emtricitabina) y se comprobó que tenofovir fue igual de eficaz.
Aproximadamente al mismo tiempo, el ensayo TDF2, en el que participaron 1.200 personas heterosexuales (hombres y mujeres) en Botsuana, reveló una eficacia general del 63%. Sin embargo, este valor aumentó hasta el 78% al no incluir en el análisis a las personas que no habían tomado la PrEP durante más de un mes. La eficacia fue la misma en hombres y mujeres.
Sin embargo, otros dos estudios en los que participaron mujeres de países africanos, no encontraron eficacia de la PrEP en sus conclusiones. Los estudios FEM-PrEP y VOICE, presentados, respectivamente, en marzo de 2011 y febrero de 2013, revelaron que el uso de la PrEP había sido demasiado bajo como para tener algún efecto. Apenas una cuarta parte de las mujeres de ambos estudios tomaron la PrEP con la suficiente frecuencia como para que tuviera algún efecto. Los motivos por los que el nivel de adherencia fue tan bajo como para no tener ningún efecto fueron complejos, pero se centraron fundamentalmente en dos aspectos: la falta de confianza en que la PrEP pudiera funcionar y el hecho de que las mujeres realmente aceptaron participar en los estudios por la buena cobertura médica que ofrecían, más que por un interés en la PrEP.
En ese momento, 2013, a pesar de que la PrEP ya había sido aprobada en EE UU, aún era posible argumentar que aunque había pruebas de que la PrEP podía funcionar, su eficacia total no superaba a la que tendría un uso consistente del preservativo.
Sin embargo, a finales de 2014, dos estudios en donde participaron HSH en Europa (PROUD e IPERGAY) cambiaron por completo el panorama de la PrEP y allanaron el camino para su adopción de forma generalizada. Los dos estudios se cerraron antes de lo previsto en noviembre de 2013 al hacerse evidente que la eficacia registrada era muy superior a la esperada. Cuando se anunciaron los resultados en febrero de 2015, la coincidencia quiso que en ambos estudios se alcanzase exactamente la misma tasa de eficacia: las personas que tomaban PrEP tuvieron un 86% menos de infecciones por el VIH que las que no tomaban la profilaxis. Ninguna de las personas participantes en ambos estudios que se infectaron por el VIH estaba tomando realmente la PrEP en el momento de adquirir el virus.
Desde entonces, otros estudios han registrado resultados similares y llegado a la misma conclusión: La PrEP es extremadamente efectiva (casi del 100%) cuando las personas la toman de forma adecuada y constante. Del mismo modo, en algunos estudios se han descrito unos niveles bajos de adherencia, y por tanto menor efectividad, en personas que pueden tener dificultades para tomar la PrEP con la suficiente constancia, como puede ser el caso de adolescentes, algunos HSH de etnia negra y algunas poblaciones de mujeres.
El panorama no está tan claro en lo que se refiere a la transmisión del VIH a través de agujas no estériles. Se ha realizado un estudio científico sobre PrEP en personas usuarias de drogas intravenosas, que registró una eficacia del 49% en 2013. Sin embargo, su metodología (que incluye la administración directamente observada de la PrEP) puede no reflejar cuál sería la eficacia de la PrEP en “entornos reales” con personas usuarias de drogas inyectables. Por tanto, es necesario realizar más estudios con esta población.
Cuando la PrEP se administra en un entorno real, como parte de un programa de implementación, ha demostrado ser igual de eficaz que en los ensayos. Un estudio sobre un programa de PrEP en el norte de California, en el que se proporcionó la PrEP a casi 1.000 personas, únicamente registró dos casos de infección por el VIH. En ambos se trató de hombres que habían tenido que interrumpir la PrEP debido a la pérdida de la cobertura de su seguro médico.